Cristalóides são todos iguais?

Notas do episódio

Bom dia, boa tarde, boa noite! Essa é mais um pílula do Medicina do Conhecimento. Ciência e informação a qualquer momento, em todo lugar. Eu sou Pablo Gusman, o Anestesiador. E como compartilhar é multiplicar segue dica rápida para aprimorar seu conhecimento. Soluções que contêm água e íons livremente permeáveis, principalmente sódio e cloreto, são classificadas como cristaloides. Algumas destas soluções também têm outros íons, como potássio, cálcio ou magnésio, e podem ter tampões, mais comumente bicarbonato, lactato, acetato ou gluconato, para manter neutralidade elétrica (um balanço entre íons positivos e negativos). O soro fisiológico, ou solução de cloreto de sódio a 0,9%, é a solução cristaloide mais disponível e utilizada em todo o mundo, mesmo que não seja tão fisiológico assim. O soro fisiológico é uma solução isotônica e que contém concentrações equivalentes de sódio e cloreto (154 nmol/L de cada), de tal forma que tem uma diferença de íons fortes igual a zero. Mas por que não se trata de solução tão fisiológica? Porque estudos experimentais e clínicos sugeriram que a ressuscitação com solução salina a 0,9% tem efeitos deletérios sobre os rins, equilíbrio ácido-base assim como homeostase eletrolítica, e que pode afetar a perfusão tissular, a resposta inflamatória e a coagulação: coagulopatia por diluição e/ou acidose metabólica hiperclorêmica profunda. A acidose metabólica hiperclorêmica ocorre porque a solução salina a 0,9% contém cátions fortes e ânions fortes na mesma quantidade (diferença de íons fortes igual a zero). Quando a concentração plasmática de cloreto aumenta após infusões de solução salina a 0,9%, a carga positiva líquida do plasma é reduzida. Por outro lado, são ativados mecanismos compensatórios para manter a eletroneutralidade, aumentando a carga plasmática positiva (H+), à medida que o pH arterial diminui. Os cristaloides balanceados foram propostos como alternativa para as soluções não balanceadas, para aliviar seus efeitos deletérios. O Ringer-lactato é produzido pelo acréscimo de lactato de sódio como tampão a uma solução de Ringer, desta forma reduzindo sua concentração de cloreto, mas mantendo-se hiposmolar em relação ao plasma, acrescido de cálcio. As preocupações de que a infusão de grandes quantidades de Ringer-lactato poderiam aumentar os níveis plasmáticos de lactato em pacientes críticos levaram a desenvolvimento do Ringer acetato, no qual o tampão com lactato é substituído por acetato. Plasma Lyte é outra solução balanceada com osmolaridade de 294 mOsm/L e concentrações de sódio e cloreto de, respectivamente, 140mmol/L e 98mmol/L, além de potássio, magnésio, acetato e gluconato. Pode ser utilizada com medicamentos incompatíveis com cálcio e propicia rápida restauração e manutenção do equilíbrio ácido-base com menor risco de hipomagnesemia. A literatura sugere que a ressuscitação de pacientes críticos sépticos e não sépticos com cristaloides não balanceados, principalmente a solução salina a 0,9%, associa-se com incidência mais alta de desarranjos do equilíbrio ácido-base e distúrbios eletrolíticos. Muito importante, a ressuscitação com cristaloides não balanceados pode associar-se com aumento do risco de hemorragia e maior necessidade de transfusões, incidência mais alta de LRA, aumento da necessidade de terapias de substituição renal, e aumento da mortalidade. Embora pareça que todas cristaloides têm efeitos hemodinâmicos similares, o impacto no fluxo sanguíneo regional e microcirculatório, na perfusão tissular, função mitocondrial, inflamação sistêmica e coagulação da expansão do volume intravascular, soluções balanceadas podem fazer diferença em pacientes graves e grandes cirurgias . Esse podcast tem o apoio científico da Baxter Hospitalar. Na intercessão entre salvar e prolongar vidas, com seu compromisso de nos ajudar a enfrentar os desafios e aproveitar as oportunidades cada vez maiores nos cuidados do paciente. Trilha sonora: Modern Situations, Unicorn Heads