Súmulas & Repetitivos: Tema 1.316

Notas do episódio

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça definiu critérios para que planos de saúde sejam obrigados a fornecer bomba de infusão de insulina a pacientes com diabetes. A decisão foi tomada sob o rito dos recursos repetitivos, Tema 1.316, e vai servir de base para os demais tribunais do país em julgamentos semelhantes. Segundo o colegiado, a cobertura depende do cumprimento de requisitos como prescrição médica, comprovação de que não há alternativa terapêutica adequada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e registro do equipamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Também é necessário demonstrar que o paciente solicitou o tratamento à operadora e não obteve resposta positiva. O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, afirmou que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não taxativa, conforme alterações da Lei 14.454/2022. Ele destacou ainda que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções da Lei 9.656/1998, tornando inválidas cláusulas contratuais que excluam sua cobertura. O colegiado enfatizou que judiciário deve avaliar cada caso com base em evidências científicas, consulta a especialistas ou ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, não sendo suficiente apenas a prescrição médica. Quando houver decisão favorável ao paciente, a ANS deve ser comunicada para analisar a possível inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.